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《国际咨询病例》美国转移性肺腺癌的最佳治疗是什么?

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12-4-16肺癌

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病史总结:

周先生(化名)于2015年11月2日因干咳数月,于杭州某医院入院检查。在当日的X线诊断过程中,发现两肺纹理增浓增粗,两肺内见粟粒性密度增高影。 2015年11月4日,进行胸部螺旋CT平扫,发现两肺纹理增浓,结构不清,两肺见多发大小不等结节状密度灶,右肺下页见团块状密度增高影。 2015年11月6日进行PET-CT检测,诊断为右下肺癌伴两肺内播散,气管隆突下及后腹膜淋巴结、肝脏、全身多处骨骼多发转移。 2015年11月底,在医生的建议下,通过服用凯美纳-盐酸埃克替尼片靶向药物进行控制治疗。 2016年1月至6月,共计4次肺部CT平扫及血液肿瘤标志物检查,各项指标较好,肿块有缩小迹象。截止目前,患者未接受过任何放射或化学治疗。 2016年7月24日,因患者腰椎部有痛感,前往医院进行CT平扫,检查诊断报告为:右下肺癌伴两肺多发转移灶,考虑胸骨及部分胸椎多发转移灶。2016年8月9日全血基因测序并未发现EGFR突变及其他可用于靶向治疗的突变。8月份赴上海某医院行穿刺活检。病理显示肺腺癌,基因测序检查显示EGFR外显子19缺失,同时外显子20有T790M突变。

咨询建议

  必须要有病理诊断,以明确细胞类型,并可以做基因测序,也可以做PD-L1检查。活检部位比较理想的是转移病灶,譬如肝转移。如果不行,至少纵隔淋巴结转移。
  除非病理组织不可能拿到,或者有其他风险,才考虑血液中检测基因。血液检测不能代替病理诊断,也不能直接用来作为诊断(除非是非常特异的基因突变,并综合临床。只适用于极个别的病例)。之外还有血液检查和组织检查不相吻合的情况。

三  欣慰的是周先生在上海某医院进行了活检。病理标本基因测序显示患者既有EGFR外显子19缺失,同时也有外显子20 T790M突变。这符合起先对Icotoinib有效,而之后产生病情加重(说明耐药)的临床表现。

四   因为有T790M的突变,建议加入肺科医院的关于AZD9291的临床试验。如果没有相应的临床试验,可以考虑购买Osimertinib(Tagrisso) 80毫克,一天一粒。该药一个月30粒的价格在美国大约是14000美元

五  每3个月左右复查全身CT。

六  Tagrisso或者AZD9291的中位有效期大概在12个月左右。如果再出现耐药,还是建议再活检并测序。在耐药的病人中,大概有30%左右可能有C797S突变。尽管现在针对这一新的突变的新药尚在开发,但是有可能发现其他的耐药机制并因而有针对的办法。

七 如果再次耐药,并且没有可能继续使用靶向治疗时,请考虑免疫治疗或者化疗。如果PD-L1高,可以考虑先使用抗PD-1免疫治疗Nivolumab (Opdivo)或Pembrolizumab (Keytruda)。Opdivo的推荐剂量及用法为每公斤体重3毫克,60分钟静脉滴注,每2周给药一次。Opdivo 200毫克在美国的价格大约为5000美元。Keytruda的推荐剂量及用法为每公斤体重2毫克,30分钟静脉滴注,每3周给药一次。Keytruda200毫克在美国的价格大约为9000美元。否则给予以铂类为主的化疗,譬如联合Pemetrexed (Alimta).

八  针对骨骼转移,建议用强骨药Aredia(阿可达)、Zometa(择泰)或Xgeva(迪诺赛麦)

九  营养:减量糖分的摄入。均衡饮食。

十  运动:因为骨转移,避免负重。但是在身体情况允许的情况下可以继续锻炼,譬如行走等。

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