瞬间决策
说起医生培训，主张按部就班，象晨报之类，更是启发引导学员前思后想，不留遗算。但在实际工作中，耐免会有情况紧急，需要当机立断，瞬间做出决定。当医生的都不喜欢遇到这种情况，但又不得不为此做好准备，也不得不问：这种瞬间决策的能力，如何得来 。
一天，刚到医院就接到一个泌尿科医生的短信，说我们诊所一位医生的病人， 80 多岁，收入院做前列腺切除手术，要求内科参与照顾。上机看了一下情况，高龄，多种基础病，肯定是高危手术病人。也看到有心脏和呼吸科的术前评估，均为手术开了绿灯。看病人的位置，已经在手术室里了。临下班时，才看到病人出了手术室。赶紧去术后恢复间，患者已经拔管脱机，几个护士围着患者接监护器，挂输液，鼻管给氧。一看心电图监护图像怎么是房颤心率 180 多，收缩血压 80 ，病人叫不醒，一摸腹股沟已经没有动脉博动，马上呼叫蓝码 Code Blue, 心肺复苏，电击除颤，重新气管插管。病人暂时活了过来 。
还记得我的第一个 Code Blue 。早上看一个冠状动脉搭桥术后的病人，我还在发愣，一旁的高年级已经大叫呼蓝码，并开始心肺复苏。正在隔壁查房的心外科大队人马赶来，领头的主治医师，手指前胸，说了一声＂打开 open it”， 一群属下蜂拥而上，一瓶碘酒泼上去，人手一钳，飞快拨出缝皮针，开胸后心脏按摩。事后方知是一根搭桥动脉没接好，大出血心包填塞。这个患者居然最终活着出了院。不过，我那个轮转还没完，患者又心跳骤停回急诊科。胸腔按压，病人神志恢复。一停按压，神志丧失。直到家属赶来道别，再问要不要继续，病人摇头示意，按压停止，让他离世。当时场景，至今历历在目 。
这两例都是临床瞬间反应，死马当活马医的例子。当年进入住培岗前培训一周，两全天是心肺复苏培训，从此有了最后一招的能力。看病和打仗一样道理，不但要能攻，会防，还要知退，知道万一退却发生时，应该怎么做。古代现代很多战将，不是在进攻或防守，而是在退却时，败溃之中，能自领一军全师而退，一战成名。防疫战新冠也同理，清零攻，疫苗防，万一攻守不成，病毒泛滥，退却要靠平时医疗体系构筑的底线。这些瞬间反应，包括心肺复苏，来自平时功夫。我们强调住培要有规范教学查房，特别是晨报，训练走好看病的过程，从资料收集获取，整理分析，综合归纳，罗列问题，诊断处理，讲究步步为营打呆仗，但最终训练得到的，也包括瞬间作出正确反应的能力 。
一次带晨报，一个 60 多岁女性主诉腰背痛月余。按常规列出一长串可能诊断包括恶性病变。带晨报是一个很强的脑力劳动过程，行到半程，我边想边自言自语，这个患者有高钙，肾功障碍，背痛提示骨病，要是再有贫血，就是 CRAB （高钙肾衰贫血骨损害英文字首），要除外多发性骨髓瘤之类的恶性病变。话音刚落，汇报病案的住院医生惊叫起来：她就是有贫血，最后诊断就是多发性骨髓瘤。这个人两次核磁共振成像检查，第一报告没大毛病，第二次报溶骨损伤，活检证实多发性骨髓瘤。放射科医师重读第一次 MRI ，发现同一部位早已有了改变。如果事前带着有 CRAB 看片，可能就早出诊断，不用第二次 MRI 。
临床医生总会面对一大堆资料，但这些资料对于作出正确诊断处理意见的权重是不一样的，这抓住关键与重点的培训，对于我们瞬间正确决策至关重要。这甚至也反映在准备执照考试的复习中：一题患者呼吸窘迫就诊，答案选项包括：气管插管上呼吸机，鼻管给氧，静脉利尿，镇静。病史资料占滿大半页纸，从中找出生命体征呼吸频率每分钟 33 次，血气分析 PH7.1 ，其它不用再看，直接答上呼吸机好了 。 临床医生总会面对一大堆资料，但这些资料对于作出正确诊断处理意见的权重是不一样的，这抓住关键与重点的培训，对于我们瞬间正确决策至关重要。这甚至也反映在准备执照考试的复习中：一题患者呼吸窘迫就诊，答案选项包括：气管插管上呼吸机，鼻管给氧，静脉利尿，镇静。 临床医生总会面对一大堆资料，但这些资料对于作出正确诊断处理意见的权重是不一样的，这抓住关键与重点的培训，对于我们瞬间正确决策至关重要。这甚至也反映在准备执照考试的复习中：一题患者呼吸窘迫就诊，答案选项包括：气管插管上呼吸机，鼻管给氧，静脉利尿，镇静。病史资料占滿大半页纸，从中找出生命体征呼吸频率每分钟 33 次，血气分析 PH7.1 ，其它不用再看，直接答上呼吸机好了 。
就在上周，晚上接报，一个 SNF 病人的尿造屡口袋里的尿液变得十分混浊。病人自觉良好，生命体征平稳。下医嘱送尿检， CBC 。第二天去看病人，自觉仍然良好，但心跳一百二，血白细胞总数二万四。要护士呼叫 911 ，送病人去急诊室。护士总管提醒，病人自觉良好，血压正常，可不可以叫一般转运，不是 911 救护车，想省钱。我回答：就凭白细胞二万四，心动过速，多半是败血症休克。半小时后，病人到了急诊室，收缩压垮到 85 。三天后，这病人带抗菌素回到 SNF 。 尽早诊治 . 。实际上省下医保不少钱 。
曾经读过一篇警察访谈：一次因故追两个黑人，一个跑掉了，一小个被截住，转身面对警官，把手伸进裤兜。警官连声大喝不许动，不许动！这小子吓傻了，继续从裤兜里掏出枪来，随即扔到地上。警官回忆说，是自己的经验，冷静，关键是这小子拿枪的手没有过腰际，就凭这一点，警官没有扣动扳机，救了一命。看来各行各业一样，正确瞬间决定，都是严格训练的结果 。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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