咨询日期：2020年6月23日
患者：曾女士
年龄：76岁
诊断：胆囊癌
病史总结：
患者因腹痛于2020年1月19日第一次入院。腹部MRI检查报告，胆囊占位性病变：胆囊炎？胆囊Ca？左侧卵巢囊肿。
2020年3月16日胰胆道MRCP MRI（No. M20200316-011）：胆囊壁不均匀增厚，性质待定：胆囊腺肌症？黄色肉芽肿性胆囊炎？胆总管下段结石并肝内外胆管扩张。
2020年3月16日胸部CT（No. C20200316-024）：右上肺尖段病变，肺Ca待排；左侧斜裂小结节，双下肺外基底微小结节，LU-RADS 3类。
2020年4月7日PET/CT检查报告诊断：胆囊壁局部明显不规则增厚并与邻近肝实质分界不清，PET于相应部位见放射性浓聚影，考虑胆囊Ca并邻近肝实质侵犯可能性大；肝门区右肝管开口处软组织密度灶，PET于相应部位见放射性浓聚，考虑右肝管受侵可能。综合检查结果及PET-CT结果，不考虑手术治疗，医生建议行ERCP取石头以及后续进一步综合治疗。出院诊断：胆囊CA 侵犯肝实质、胆管。
2020年5月8日胸部+腹部CT（No. C20-046084）: 胆囊壁明显不均匀增厚，考虑胆囊恶性肿瘤，累及肝实质。于6月1日行 ERCP+EST 取石术，肝总管见长约3.5cm细线样狭窄，于左肝胆总管放置8.5F×11cm胆道塑料支架。入院后予以止痛、护胃、抗感染、解痉、营养支持、补液、升压等对症治疗。
咨询建议：
对于患者无法手术切除的胆囊癌肝转移，美国的治疗方案依然是化疗，一般用5氟尿嘧啶连用奥利沙铂，或者卡培他滨连用奥利沙铂，或者“吉西他滨”连用“奥利沙铂”。剂量降低20-25%。一般2-3个月后重复做CT检查看治疗效果。极少数病人的肿瘤有微卫星不稳定，可以用免疫治疗，例如 anti-PD1。还有极少数病人的肿瘤有NTRK基因重组，可以用专门的靶向药物, 例如 Rozlytrek（entrectinib 中文名恩曲替尼）。少数病人的肿瘤有HER2 增生，可以用赫赛汀或者拉帕替尼。所以，最好让介入放射科穿刺活检，做 NGS 寻找靶点。回答患者问题：
1，对于医学尚未攻克的癌症病人，什么时候该努力医治，什么时候该放弃治疗？
一般对年轻，强壮，没有其它严重疾病（例如心脏病，肺气肿，肾病，脑转移）的病人会努力医治。对于曾女士来说，因为已经75岁，努力医治可能会增加毒性和并发症，但是可以考虑5氟尿嘧啶连用奥利沙铂，剂量降低20-25%。
2，从医疗到善终护理，请专家给予家属更多更好的专业指导。
如果肿瘤进展，特别是肝功能下降，特别是胆色素增高，一般来说继续治疗也不会有好的效果，可以专注治疗症状，例如疼痛，呕吐等等。
3，病人与家属均倾向于保守治疗。对于曾女士的病情，在抗肿瘤的治疗方法中如放疗、化疗、靶向和免疫治疗哪些有效？各有何利弊？哪一种治疗方法的副作用最小？治疗效果最好更适合本病人？做这些治疗之前必须做活检吗？为什么？
无法手术切除的胆囊癌最好是化疗。如果活检找到靶点，靶向药物可以作为二线治疗，所以化疗可以先开始。放疗是局部治疗，效果有限，可以在肿瘤引起局部疼痛的情况下考虑。
目前只有微卫星不稳定的肿瘤可以用免疫治疗，例如 anti-PD1。
4，04/17/2020FDA批准了一个新药，名字是Pemazyre（Pemigatinib），它是针对携带FGFR2（成纤维细胞生长因子2）基因融合或其他重排类型的晚期经治胆管癌患者的靶向药。这是首款获批上市的胆管癌靶向药物，已经被FDA授予了孤儿药资格、突破性药物资格和优先审查资格。请问这个药对曾女士的病情是否可能有效？是否需要取活检做 FGFR2重排？还需要做什么检查？
FGFR2（成纤维细胞生长因子2）基因融合主要见于胆道癌，只有活检后送去做NGS才能知道有没有这个靶点，确定能不能用Pemigatinib。
（原创）美国希望之光医疗特邀专家 戴彤教授,欢迎转载，请注明出处。
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