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《国际医疗首诊病例》两家医院不同诊疗方案,哪个更适合?

《国际医疗首诊病例》两家医院不同诊疗方案,哪个更适合?

咨询日期:2023年5月21日

年龄:57岁

诊断:左上肺鳞状细胞癌

病史总结:

患者Y先生于2023年被诊断患有左上肺肺癌。主要诊治经过如下

- 04/26/23: CT发现左肺门占位性病变,左肺上叶支气管阻塞伴阻塞性肺炎。

- 05/04/23: 支气管镜发现“左肺上叶可见新生物完全阻塞管腔”。于新生物处“活检1堆”。未提及淋巴结活检。

- 05/05/23: 头部MRI未发现肿瘤性病变。

- 05/08/23: PET/CT支持左肺上叶肺门区肿块。但同时发现左肺上叶胸膜下不规则结节,代谢活性增高。10L区淋巴结考虑转移。左侧肾上腺结节,首先考虑为腺瘤。

- 05/11/23:气管镜下活检左肺上叶新生物后病理报告为“鳞状细胞癌”。PD-L1 TPS=80%。

治疗意见:

某中心医院:分期为T4N1M0 IIIA期,建议使用“紫杉醇/白蛋白紫杉醇 + 卡铂/顺铂 + 替雷利珠单抗”。某大学肿瘤医院认为可以在临床实验的前提下只给予免疫治疗,而暂时不加化疗。双方的意见都是想根据病灶缩小的情况来争取手术,以最终达到治愈的目的。

答复病人的问题:

1,我的肺癌有痊愈的希望吗?

有,因为目前看起来还没有远处转移。在我看来,目前的分期是cT3N1M0。前面加了个“c“是”clinical(临床)分期的意思。因为淋巴结并未被活检,另外左侧肾上腺结节目前被考虑是腺瘤(而非转移灶:如果有疑问则需要活检排除)。左肺上叶主肿块在53毫米左右,所以是T3。左肺上叶胸膜下不规则结节很有可能是阻塞性肺炎的结果, 如果是,还是T3。如果是转移灶,因为在同一肺叶内,所以还是T3。我个人倾向于阻塞性肺炎的结果,这一点可以和放射科医生再商榷一下。

2,对于上述的两家医院给出的诊疗方案,本人感到很困惑,哪个更适合我?或者还有其他诊疗方案?

两家医院方案的共同之处是先治疗,然后争取手术。但是我没有看见两家胸外科医生的意见。我也没有看见相应的肺功能的测试。因为是左肺门的肿块,所以如果做手术的话基本可以肯定是做左全肺切除。所以如果按这个思路的话,首先必须要明确患者是否能够耐受手术,以及术后的心肺功能是否能够达到标准。另外,也必须明确患者是否愿意接受这样的手术。如果患者愿意接受并且心肺功能可以耐受手术,那么两种方案在原则上都可行。请注意我说的是原则上— 原因如下:第一种方案在美国是用紫杉醇/白蛋白紫杉醇 + 卡铂/顺铂 + 纳武单抗(NIVOLUMAB)。替雷利珠单抗并未被美国FDA批准用于此适应症。所以需要在中国确认一下。第二种因为是基于临床实验,所以也是可行的。

但是,我必须指出患者还有其他的治疗办法,即不通过手术的方法。这种治疗方法利用同步放化疗,然后再使用免疫治疗。譬如用每周低剂量的卡铂+紫杉醇,配合同步每天的放疗,6-7周后如果肿瘤不进展/恶化,则继续一年的度伐利尤单抗(durvalumab)维持治疗。这种治疗有望达到30%的治愈率,所以有逐步代替大手术特别是肺全切手术的趋势。基于这点,患者应该得到放疗科医生的意见,然后权衡利弊。

3,治疗用药过程中当产生反应时,患者需要注意什么?

对于每个化疗药物和免疫治疗的药物,都有很长的副作用清单。根据具体的药物和配伍,肿瘤科医生应该详细地給患者讲解可能的副作用。患者要注意的原则是,仔细体会和观察自己在治疗中可能出现的症状—任何症状都应该及时反馈。化疗可以引起恶心、呕吐、血细胞降低。免疫治疗可以引起任何器官组织的免疫介导的反应:譬如发生在胃肠道就会出现腹痛、腹泻等;出现在呼吸系统就会有咳嗽和呼吸困难加重等。切记:及时汇报和反馈。

4,用药是否可首选国产药还是一定需要用进口药?

根据经济条件。目前有些国产药效果还是不错。进口药的好处是相关的数据支持会比较多,因为同一类药物的开发、临床实验和在真实世界中的应用大都比较早。

5,我多久时间需要复查?是做PET-CT复查吗?

如果是临床实验,则有临床实验的标准。如果准备手术,而且准备手术前的化疗和免疫治疗,一般在3个疗程之后来确定是否合适手术。如果是放化疗,一般在放化疗结束之后,然后在开始度伐利尤单抗之后每2-3个月可以复查一次。一般CT就可以了。PET/CT可以留给有疑问的时候再使用。

(原创)美国希望之光医疗特邀专家章俊教授,欢迎转载,请注明出处。

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