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瞬间决策

说起医生培训,主张按部就班,象晨报之类,更是启发引导学员前思后想,不留遗算。但在实际工作中,耐免会有情况紧急,需要当机立断,瞬间做出决定。当医生的都不喜欢遇到这种情况,但又不得不为此做好准备,也不得不问:这种瞬间决策的能力,如何得来 。

  一天,刚到医院就接到一个泌尿科医生的短信,说我们诊所一位医生的病人, 80 多岁,收入院做前列腺切除手术,要求内科参与照顾。上机看了一下情况,高龄,多种基础病,肯定是高危手术病人。也看到有心脏和呼吸科的术前评估,均为手术开了绿灯。看病人的位置,已经在手术室里了。临下班时,才看到病人出了手术室。赶紧去术后恢复间,患者已经拔管脱机,几个护士围着患者接监护器,挂输液,鼻管给氧。一看心电图监护图像怎么是房颤心率 180 多,收缩血压 80 ,病人叫不醒,一摸腹股沟已经没有动脉博动,马上呼叫蓝码  Code Blue, 心肺复苏,电击除颤,重新气管插管。病人暂时活了过来 。

  还记得我的第一个 Code Blue 早上看一个冠状动脉搭桥术后的病人,我还在发愣,一旁的高年级已经大叫呼蓝码,并开始心肺复苏。正在隔壁查房的心外科大队人马赶来,领头的主治医师,手指前胸,说了一声"打开 open it”, 一群属下蜂拥而上,一瓶碘酒泼上去,人手一钳,飞快拨出缝皮针,开胸后心脏按摩。事后方知是一根搭桥动脉没接好,大出血心包填塞。这个患者居然最终活着出了院。不过,我那个轮转还没完,患者又心跳骤停回急诊科。胸腔按压,病人神志恢复。一停按压,神志丧失。直到家属赶来道别,再问要不要继续,病人摇头示意,按压停止,让他离世。当时场景,至今历历在目 。

这两例都是临床瞬间反应,死马当活马医的例子。当年进入住培岗前培训一周,两全天是心肺复苏培训,从此有了最后一招的能力。看病和打仗一样道理,不但要能攻,会防,还要知退,知道万一退却发生时,应该怎么做。古代现代很多战将,不是在进攻或防守,而是在退却时,败溃之中,能自领一军全师而退,一战成名。防疫战新冠也同理,清零攻,疫苗防,万一攻守不成,病毒泛滥,退却要靠平时医疗体系构筑的底线。这些瞬间反应,包括心肺复苏,来自平时功夫。我们强调住培要有规范教学查房,特别是晨报,训练走好看病的过程,从资料收集获取,整理分析,综合归纳,罗列问题,诊断处理,讲究步步为营打呆仗,但最终训练得到的,也包括瞬间作出正确反应的能力 。

一次带晨报,一个 60 多岁女性主诉腰背痛月余。按常规列出一长串可能诊断包括恶性病变。带晨报是一个很强的脑力劳动过程,行到半程,我边想边自言自语,这个患者有高钙,肾功障碍,背痛提示骨病,要是再有贫血,就是 CRAB (高钙肾衰贫血骨损害英文字首),要除外多发性骨髓瘤之类的恶性病变。话音刚落,汇报病案的住院医生惊叫起来:她就是有贫血,最后诊断就是多发性骨髓瘤。这个人两次核磁共振成像检查,第一报告没大毛病,第二次报溶骨损伤,活检证实多发性骨髓瘤。放射科医师重读第一次 MRI ,发现同一部位早已有了改变。如果事前带着有 CRAB 看片,可能就早出诊断,不用第二次 MRI 。

临床医生总会面对一大堆资料,但这些资料对于作出正确诊断处理意见的权重是不一样的,这抓住关键与重点的培训,对于我们瞬间正确决策至关重要。这甚至也反映在准备执照考试的复习中:一题患者呼吸窘迫就诊,答案选项包括:气管插管上呼吸机,鼻管给氧,静脉利尿,镇静。病史资料占滿大半页纸,从中找出生命体征呼吸频率每分钟 33 次,血气分析 PH7.1 ,其它不用再看,直接答上呼吸机好了 。 临床医生总会面对一大堆资料,但这些资料对于作出正确诊断处理意见的权重是不一样的,这抓住关键与重点的培训,对于我们瞬间正确决策至关重要。这甚至也反映在准备执照考试的复习中:一题患者呼吸窘迫就诊,答案选项包括:气管插管上呼吸机,鼻管给氧,静脉利尿,镇静。 临床医生总会面对一大堆资料,但这些资料对于作出正确诊断处理意见的权重是不一样的,这抓住关键与重点的培训,对于我们瞬间正确决策至关重要。这甚至也反映在准备执照考试的复习中:一题患者呼吸窘迫就诊,答案选项包括:气管插管上呼吸机,鼻管给氧,静脉利尿,镇静。病史资料占滿大半页纸,从中找出生命体征呼吸频率每分钟 33 次,血气分析 PH7.1 ,其它不用再看,直接答上呼吸机好了 。

就在上周,晚上接报,一个 SNF 病人的尿造屡口袋里的尿液变得十分混浊。病人自觉良好,生命体征平稳。下医嘱送尿检, CBC 。第二天去看病人,自觉仍然良好,但心跳一百二,血白细胞总数二万四。要护士呼叫 911 ,送病人去急诊室。护士总管提醒,病人自觉良好,血压正常,可不可以叫一般转运,不是 911 救护车,想省钱。我回答:就凭白细胞二万四,心动过速,多半是败血症休克。半小时后,病人到了急诊室,收缩压垮到 85 。三天后,这病人带抗菌素回到 SNF 。   尽早诊治 . 。实际上省下医保不少钱 。

曾经读过一篇警察访谈:一次因故追两个黑人,一个跑掉了,一小个被截住,转身面对警官,把手伸进裤兜。警官连声大喝不许动,不许动!这小子吓傻了,继续从裤兜里掏出枪来,随即扔到地上。警官回忆说,是自己的经验,冷静,关键是这小子拿枪的手没有过腰际,就凭这一点,警官没有扣动扳机,救了一命。看来各行各业一样,正确瞬间决定,都是严格训练的结果 。

作者简介:张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习,硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师,1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后,助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

(原创)美国希望之光医疗特邀  张文刚医师   欢迎转载,请注明出处。

全球顶级医生协会(Global Top Doctors Association) 是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性,非宗教,非政治性国际社会组织,总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境,为他们提供机会在社区,全国以及全球服务人群,满足民众的身体与精神健康需求。   

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