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《国际医疗首诊病例》无法手术切除的胆囊癌最好是化疗

咨询日期:2020年6月23日

患者:曾女士                            

年龄:76岁

诊断:胆囊癌

病史总结:

患者因腹痛于2020年1月19日第一次入院。腹部MRI检查报告,胆囊占位性病变:胆囊炎?胆囊Ca?左侧卵巢囊肿。

2020年3月16日胰胆道MRCP MRI(No. M20200316-011):胆囊壁不均匀增厚,性质待定:胆囊腺肌症?黄色肉芽肿性胆囊炎?胆总管下段结石并肝内外胆管扩张。

2020年3月16日胸部CT(No. C20200316-024):右上肺尖段病变,肺Ca待排;左侧斜裂小结节,双下肺外基底微小结节,LU-RADS 3类。

2020年4月7日PET/CT检查报告诊断:胆囊壁局部明显不规则增厚并与邻近肝实质分界不清,PET于相应部位见放射性浓聚影,考虑胆囊Ca并邻近肝实质侵犯可能性大;肝门区右肝管开口处软组织密度灶,PET于相应部位见放射性浓聚,考虑右肝管受侵可能。综合检查结果及PET-CT结果,不考虑手术治疗,医生建议行ERCP取石头以及后续进一步综合治疗。出院诊断:胆囊CA 侵犯肝实质、胆管。

2020年5月8日胸部+腹部CT(No. C20-046084): 胆囊壁明显不均匀增厚,考虑胆囊恶性肿瘤,累及肝实质。于6月1日行 ERCP+EST 取石术,肝总管见长约3.5cm细线样狭窄,于左肝胆总管放置8.5F×11cm胆道塑料支架。入院后予以止痛、护胃、抗感染、解痉、营养支持、补液、升压等对症治疗。

咨询建议:

对于患者无法手术切除的胆囊癌肝转移,美国的治疗方案依然是化疗,一般用5氟尿嘧啶连用奥利沙铂,或者卡培他滨连用奥利沙铂,或者“吉西他滨”连用“奥利沙铂”。剂量降低20-25%。一般2-3个月后重复做CT检查看治疗效果。极少数病人的肿瘤有微卫星不稳定,可以用免疫治疗,例如 anti-PD1。还有极少数病人的肿瘤有NTRK基因重组,可以用专门的靶向药物, 例如 Rozlytrek(entrectinib 中文名恩曲替尼)。少数病人的肿瘤有HER2 增生,可以用赫赛汀或者拉帕替尼。所以,最好让介入放射科穿刺活检,做 NGS 寻找靶点。回答患者问题

1,对于医学尚未攻克的癌症病人,什么时候该努力医治,什么时候该放弃治疗?

一般对年轻,强壮,没有其它严重疾病(例如心脏病,肺气肿,肾病,脑转移)的病人会努力医治。对于曾女士来说,因为已经75岁,努力医治可能会增加毒性和并发症,但是可以考虑5氟尿嘧啶连用奥利沙铂,剂量降低20-25%。

2,从医疗到善终护理,请专家给予家属更多更好的专业指导。

如果肿瘤进展,特别是肝功能下降,特别是胆色素增高,一般来说继续治疗也不会有好的效果,可以专注治疗症状,例如疼痛,呕吐等等。

3,病人与家属均倾向于保守治疗。对于曾女士的病情,在抗肿瘤的治疗方法中如放疗、化疗、靶向和免疫治疗哪些有效?各有何利弊?哪一种治疗方法的副作用最小?治疗效果最好更适合本病人?做这些治疗之前必须做活检吗?为什么?

无法手术切除的胆囊癌最好是化疗。如果活检找到靶点,靶向药物可以作为二线治疗,所以化疗可以先开始。放疗是局部治疗,效果有限,可以在肿瘤引起局部疼痛的情况下考虑。

目前只有微卫星不稳定的肿瘤可以用免疫治疗,例如 anti-PD1。

4,04/17/2020FDA批准了一个新药,名字是Pemazyre(Pemigatinib),它是针对携带FGFR2(成纤维细胞生长因子2)基因融合或其他重排类型的晚期经治胆管癌患者的靶向药。这是首款获批上市的胆管癌靶向药物,已经被FDA授予了孤儿药资格、突破性药物资格和优先审查资格。请问这个药对曾女士的病情是否可能有效?是否需要取活检做 FGFR2重排?还需要做什么检查?

FGFR2(成纤维细胞生长因子2)基因融合主要见于胆道癌,只有活检后送去做NGS才能知道有没有这个靶点,确定能不能用Pemigatinib。

(原创)美国希望之光医疗特邀专家 戴彤教授,欢迎转载,请注明出处。

全球顶级医生协会(Global Top Doctors Association)是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性,非宗教,非政治性国际社会组织,总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境,为他们提供机会在社区,全国以及全球服务人群,满足民众的身体与精神健康需求。  

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