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预防为主

预防为主1937年7月7号卢沟桥事变,正式开打胡适所说的"日本切腹,中国介错"之战,战争结局果然如胡适所料,只不过介错者不是中国,而是苏联进军东北。战争,国家之最大事,应该尽全力防止。日本当年预防战争的机制全面失败,赢得灾难性后果。不过我今天想说的预防,还是我当医生本行相关的事情。

预防为主本来是毛泽东时代的卫生工作方针,不知道现在还是不是。这次回国,从上海进出,两过杭州,重庆成都台州,转了一大圈,感觉不到这个方针还存在。进出各大三甲医院大楼,不吸几口二手烟是不可能的。中国是肺癌生产最大国,与中国人吸了全世界大半的香烟直接相关。我的女儿儿子都曾因无处不在的二手烟拒绝回国旅游。戒烟最力武器莫过于涨高香烟税。向烟民打听,一包烟的价钱最便宜的3元多,相对于美国最低价一包10美元,吸烟成本低得不可思议。如果把烟税涨到10元人民币一包,应该在短期内不会显著减少烟税收入,但肯定会减少吸烟人群,至少显示政府在戒烟税瘾,戒烟号召不是空话。

中国的医生培训,重治疗轻预防,而且两者严重脱节。许多癌症初次就诊已经是晚期,足显以基层医疗网为依托的早筛查不到位,化疗前应该打足的疫苗,如新冠,流感,肺炎,帶状疱疹等,没有形成常规。怀疑肺结核,不知道在第一时间隔离患者。诊断结核,乙肝,梅毒,HlV等有公共安全危险的传染病后,缺乏与家庭成员可能密接者的沟通计划,癫痫晕厥未控制者不注销驾照,有可能酿成公共卫生安全事件。国家新冠疫苗接种政策一错再错,解除新冠后,短期内大部分人群感染,超过WHO官方世界三年感染人数总和,只是因为病毒本身变弱,才没有搞出更大灾难。联想到这些,直觉得国家预防为主的方针,到了需要抢救的地步。

还有另外一种需要预防的事情。现在住院医师规范化培训面临的一大难题,是进入住培的学员,可能具有当R1一年级住院医师的知识,但普遍不具备当R1的技能和心态。一个突出问题是担任R1所必须的问病史查体与写好病历的能力不足,有的直到R3还有病历问题,做为应对,各基地花大量时间精力来改变这个状态,来应付相关检查。这个事情不能这样被动接受,恐怕应该预防为主。作为用人单位的医师协会和卫计委不妨试试与教育部商量,在医3医4年级,检查医学生完成病历能力,做为是否进阶为R1的条件。本来这个事在医5年级还有机会,但是现在医5让位于考研(专硕)这个中国医学教育特有的怪胎,有必要釆取一些变通办法来应对,来预防规培完不成自己任务:培养毕业后具有进入下一个职业生涯所必备的知识,技能和心态,能独立行医的医师。

从我去过的基地所见,国内医学院教学形式老旧。我在当医学生时就听过议论要前移诊断学教学,让学生早接触临床实践。如今四十多年过去,诊断学仍是医三年级课程。我们那个年代,上午听课,下午就去医院用真病人实践。这个过程是模拟不能替代的。现在到好,用模拟病人,学生根本不进医院,直到5年级。而这个五年级又被用来考研,让住培被迫在不合格R1基础上蹒跚。国内住培检查,最喜欢拿病历做文章,但所要求写病历格式也老旧。写病历不单是医疗文书档案记录,也是医师在资料收集完成后,坐下来全盘思考病情和诊疗方案的过程。随着人口老龄化,患者的病情会越趋于复杂,那种在病历最后阶段片面死板的诊断鉴别诊断,治疗处理的模式,不能适应这个大环境变化,急需改革。写病历在最后诊断分析治疗处理部分,方式可以五花八门,但必须有一个简短明了的全面总结,随后是问题罗列,并对每一列出问题提出分析及处理意见,这与用规范晨报训练临床思维是一脉相承的。这个办法比较能够把握全局,又能顾及细节,把一个不易对付的复杂问题(病人整体)分解为更容易处理的多个小问题,减少重大遗漏,发生事故,何尝不是另一种预防。这样的病历完成后,再来一个首日病程志就显得多余,浪费时间和纸张,不如革去。

这个状况当然可以通过改革医师培训改进,但不会从根本上解决问题。根本上解决问题要靠医改。目前这种看病报销的方式不可能搞好三级预防,只有按预防为主的方针把医改搞成了,才有希望。八年前,我随十位SCAPE协会医师,意气风发,去杭州温州汕头鼓吹规培。八年,抗战都胜利了,规培虽然已成气候,搭成大框架,但与当时期望,还有很大差距。再有八年十年,恕我直言,如果没有办法排除专硕这种半路程咬金的干扰,不容乐观。

7/2/23又过杭州

挥汗如雨艳阳天 重过西湖境已迁

难为凡夫难为事 不易诺诺不易闲

温故知新新何在 大刀阔斧讨人嫌

何时煮茶会老友 漫忆意气走东南

作者简介:张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习,硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师,1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后,助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

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