187篇：循证
循证行医这个说法是我来美国以后才听到的。但医家循证行为，历史悠长。最早担任医生责任的是巫婆神棍，那个时候行医也相对简单，死说是神的旨意，莫名其妙的好了也归于神的恩典。但自有一帮人多了些心眼，发现某些临床表现与某些自然现象有关联，东碰西撞弄出些阴阳五行之类的解释。不要小瞧这些东西，那可是从巫到医的起源，循证的开始。这些东西成书就是《黄帝内经》《希波克拉底箴言录》之类。《黄帝内经》把医道上升至帝王学说高度，让人仰识，而希氏箴言录比较接地气。特别是第一条，感叹Art is long, life is short 艺长命短之余, 更指出经验骗人experience is deceive ，要后学不断循证进取。中西医学后来分道扬镳，与此不无关系。
现在资讯发达，网上泛滥所谓的资料证据，但正确解读不容易。新冠这病，大部分人感染以后，没有症状或是症状轻微。大部分人注射疫苗后，更是如此，但重症死亡仍然时有所见。现美国毎天死于新冠的仍有几百人，好像看不到尽头，简直就是一个新常见病了。
上周，一天夜班时，收入院一个新冠肺炎休克，立即上了呼吸机。这是一个正在化疗的癌症患者。今天已经不在住院病人名单上了。昨天门诊一开，有一对老夫妻要求电话急诊。老两口在上周末先后自测阳性，都有症状，都因高血压糖尿病高脂血症够入高危人群。解释了治疗付作用，太太改变主意，不要用Paxlovid ，说她已经感觉好多。先生则听劝，上了Paxlovid. 这三个病人全都是打完疫苗接种的。
一位新病人老头来看病，腹股沟斜疝，坚拒打疫苗。转给外科。现在门诊外科手术，打足疫苗的，已经不要求测核酸，这个老先生则仍要求术前阴性检测。院内口罩也是硬性规定。
FDA 批准原始株合并BA.4 and BA.5 变异株二价疫苗，估计很快就会开打。问题仍然是病毒变异太快，而这些疫苗都不足以预防感染传播。这种被动局面很难改变，但却是可以接受的代价。用清零的办法是可以止住传播，但必须全球一致行动。如果大家都不清零，坚持清零的必然是杀毒一千自伤三万，经济成本太高，什么别的事都干不好，疲于奔命，把自己累垮，很不划算。现在全世界新冠死亡数字都在下降，唯独东南亚和西太平洋地区上升。中国最终如何脱离困境，很难设想。
CDC公布的新增病例数仍是十万上下，这个数字已经不值关注。只要因新冠住院和进ICU没有大幅增加，现行防疫等级就不会改变。循证防疫，应该如此。国家不应该被一个病毒给治住了。
中国现在每一省市自治区，新发新冠病历，此伏彼起，按下葫芦起来瓢，国家无一日安生。有新增病例是一会事，有多少重症死亡？目前政策的支持证据在哪里？说是保持改开，但实际做事的效果是反的。一个标志就是所谓的航班熔断。上机前都经过严格检测阴性才能飞，为什么进关就有那么多人转阳？合理解释不外乎：一，国内外测核酸的技术方法敏感性不一样，相对于国内方法，国外的假阴性太多，二，国外的核酸检测报告有人为做假。三机上感染。要解决这个问题，为什么不在机场登机前，乘客自费，用国内方法临时快速检测？即方便乘客，又可以在一定程度上避免航班熔断，即减少重大经济损失，又避免造成实际上的闭关锁国。如果什么都不改，这个最不得人心的最好改了。
最先想到用几乎人手一个的智能手机追踪阳性患者和密接，好像是谷歌这类公司的主意，很快就发现不切实际，会弄得整个社会过步难行。中国因为阳性病侧稀少，还有一用，但已经显示出打击面太宽，敏感性太高，特异性太低的弊端，继续用现在的办法搞下去，形同做恶。腾讯们要么按循证抗疫原则，做重大改进，要弃用。类似还有动不动全员核酸检测，如此无理抗疫，居然不需要给一个拿得出来的证据？
最近湘雅医院外科医生丧德事发，网上传得沸沸扬扬，其所做所为，令人难以置信。如果属实，个人当然要负责，但湘雅充许这样的人在其医院行医，一定还有系统问题。我们来看看美国的体系：
1、医德职业道德教育，一定是医学生头一课。
2、住院医师训练阶段医德素养是评估重点。能力差一点，延迟几个月毕业就是。一旦发现素养有问题，麻烦就大了。
3、毕业后行医，拿下专业考试资格，要有州行医执照，要每两年更新一次。
4、医院行医还有严格处方权管理。在美国找可靠的医生，一个办法就是看有没有医院的处方权。这处方权也是两年更新一次。医院职工人人都有的告密权和报告医生不良行为的责任。
5 、更难的是病人满意。病人的任何相关抱怨都能有个说法，病人背后站着律师队伍，医生想犯事不是一件容易的事。
6、美国的医生酬偿体系有利于医生养廉。从某种程度上来说，这一条最重要。而国内的医患矛盾，这一条问题最大。
二十年前，刚刚开始行医不久，一天被叫去参加一个问题医生的听证会。一个已经快到职业生涯尽头的老医师，给自己开管制药品，屡教不改，大概是被药师告发，州卫生当局审案决定处分，县医学会召开这个听证会，评价处分是不是合理。我真为那个医生遗憾。美国的外科医生更不容易，住培时间几乎是我们内科的两倍。在医院手术，人人心里有一本循证行医的账本，那里敢随便动刀。如果医生行为不合职业道德，同台手术的人没有报告，也会受处分。医院一位心外科医生，手术很好，还有手术器械发明专利，一天报上点名公布他的病人术后死亡率全州最高，意味着手术指征掌握不严。他并没有受纪律处分，但立即从医院消失。据说去了中西部另一家医院。多年前一天在医生休息室，一外科医生抱着一大摞病历去复印。原来外科医生每次更新州行医执照，要把随机抽取的一定数量的病历让卫生当局指派的医生审查。切人家的肠癌，切下的组织必须有病理报告证明，癌症的病理报告必须有两名主治医签名认可，怎么可能象湘雅刘主任那样，好像完全没有循证行医概念，也完全不受循证治医的监管。美国人临床医学有今天的地位不仅是因为医务人员勤奋好学，而更多是因为体系。当临床医师，必须经过规范住院医师培训，毕业后行医，终生有监管。这个体系复杂，不能只是就事论事，不能得过且过，而非常需要系统性的方法，设计体系运作的制度和流程。这个制度流程设计和改进的理由，当然应该是基于循证。有了正确的体系，制度和流程自然会营造出好的大环境，个人在其中才有机会充分发挥才智。而系统不对，一切都会很难，甚至可以把好人逼成坏蛋。所以，学习技术技巧值得，但更值得学习研究的是体系。
今天我们说循证，行医，治医，防疫都循证，治国更应该循证。循证治国的最高境界就是摸石头过河，凭资料证据效果制定政策，从这一条看，戈不如邓。不循证，资社皆误，后人做事应深思。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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