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风暴中心

风暴中心

新冠刮起的风暴,第一个中心是在中国的武汉,后来全世界各地轮流变成中心。现在,很不幸,有趋势风口又回到中国。在网上看到,许多地方,乌泱泱人群聚集等候核酸采样,这是给病毒最好的肇事机会!难道不能够预约? 不过我今天想要说的风暴中心(epicenter),不是指这个,而是各个地区的中心医院,一旦新冠风暴刮起,各个地区中心医院,就可能成为风暴中心。这文想谈谈所经历的五个波次新冠风暴,所在的医院是怎么应对的。

首先是要尽一切可能避免医疗挤兑,因为一旦发生这种情况,医疗照顾质量会大幅度下降,死人无算。这是一项系统工程,应该由各地区各县疾控中心掌握。做这件事情要早有预案,主要是看所在地区新冠检测率阳性率和所在医院的ICU床位剩余,做为风暴己起的指标。一旦达标,比如说检测阳性率超过10%,或者ICU床位剩余不到30%,具体数字记不得了,就要采取特别措施。县卫生局会要求各家医院进行清空作业,停止一切择期手术,把可能出院的病人尽可能送出院。考虑到医院内感染机会相对高,许多病人惧怕与新冠病人同呼吸共命运,不会恋床赖在在医院,反而让出院的动员工作相对容易。这样,医院有可能把特定的楼层作为专门的新冠病房,应对短期内需要住院治疗的患者大幅增加。

另外一项很重要的工作,就是尽可能防止病人不必要的出现在医院急诊室。这个有赖于地方的电台电视台,每天采访专家,反复播报教育民众应该怎么自处。媒体即时广告疫情,让民众知道自己所处的危险,自我釆取防范措施,决不可以有任何隐瞒或误导。民众教育基本要点是:如果有新冠的症状,比如发烧40度,一身疼,鼻塞流涕,咳嗽,没有食欲,等等,都不是去看急诊的指针,要么自己去药房买退烧止痛药服用,最多打电话给自己的PCP家庭医生寻求帮助。这种情况去看急诊,可能连急诊室的门都进不了。进去了,也很快被送回家。什么情况去看急诊呢?两条:一是出现了严重的呼吸困难,特别是在家自测脉氧饱和度低于一定数值,一般是低于93%,严重的胸疼,家人发现神智改变,意识障碍,就应该尽快去看急诊;二是有严重基础疾病的患者,任何免疫功能低下,比如正在放化疗的肿瘤患者,自身免疫疾病服用抗免疫药物患者,肾透,糖尿病,严重肥胖的患者,咨询自己的PCP,在PCP的建议之下,寻求急诊。

网上和医院网站应该有一些病人自己测评工具,方便患者自己评估状况,以决定要不要寻求帮助。比如问卷开始,问题1,是不是出现了严重的呼吸困难胸痛神智改变,如果回答"是",问卷终止,建议去急诊。如果回答"否",则进入下一个问题:能不能躺平,有没有慢性健康状况,现在改变到自己不能处理的情况?下一问可能叫病人列出自己所有的症状,再下一问询问病人是不是接种了疫苗,疫苗接种是不是完成,什么时候完成的?再下一步,进一步叫病人测评自己呼吸困难严重的程度。如果回答是严重呼吸困难,那么这个网上工具会建议病人打电话叫救护车,或者去急诊。如果回答中度呼吸困难,打电话找家庭医生,如果低氧已存在,其他状态还好,可以门诊治疗。如果回答是轻度呼吸困难,教育病人如果加重应该怎么办。这样的网上工具也可以帮助挡掉许多不必要的急诊访问,为避免医疗挤兑做出贡献。

美国的急诊叫救护车的电话是911。现在又开通了一个811号码,专门为情况不是那么紧急,但需要紧急咨询服务的民众,解答新冠有关问题。

同理,每一个医院急诊科,也应该有这样的电话咨询服务,要么用语音回答,走上面问卷类似的程序,要么有经验丰富的护士答问,也可以帮助减少许多不必要的急诊访问。

看网上的消息报道,国内已经开放新冠药盒家庭自测,这也是一项减少人群蜂拥去医院的措施。

每家医院的内部,也采取了各种各样的措施,提高照顾新冠病人的效率。比如:

急诊室开通类似国内发热门诊一样的专门通道,为新冠疑似患者提供一站式服务。

所有医护人员参加穿戴PPE训练,并颁发证明。想方设法,增加打疫苗复盖面。员工保护最重要的措施打疫苗,与按规戴口罩洗手,关闭医院食堂堂食,尽量避免院内感染。

ICU和呼吸科医师举办学习班,训练内科医师参予ICU病人照顾。美国的内科医师在住培时候,已经经过这方面的训练,我自己也曾经参加ICU病人管理。后来,医院有了专门的ICU专科医师24小时住院服务,我们气道插管管理呼吸机的机会少多了。不想这次要准备重操旧业。所幸,医院的情况没有糜烂到要我们介入的地步。

感染科医生这一次是中流砥柱。特别是在早期,几乎参与了所有新冠病人的照顾。在人民希望等抗新冠特别药物,和复合单抗供应不足的时候,所有这些用药都要经过感染科特批。

药剂科的药师,新冠之前,本来就已经介入审查各科医生开出的每一剂药物,是美国医院提高医疗质量,防止差错的重要一环。这次更是对新冠用药严格把关。

择期手术停掉了,麻醉科医生与外科医师一样,休闲了一段时间,但很快被用做专业插管队。一旦新冠病人需要气道插管上呼吸机,麻醉科全付PPE武装,随时反应,与呼吸科急诊科医师一起,承担了几乎所有这项对医师自己是高危的任务。

减轻医院住院病人负担一个重要的举措,是对于毫无希望生存,或存活了没有生活质量的患者,劝说安抚治疗。从新冠死亡人群年龄分布可以看出,死亡者绝大多数是年长者,许多人即使没有新冠,存活时间也非常有限,一旦上呼吸机,脱机机率非常有限。美国许多老人,早就有生前愿望指导应不应该抢救,抢救到什么地步。这里有几个关口要把握,一是每一个病人在收入院时,要常规问询抢救意愿,并记入入院病历。电子病历入院处方有一栏必须回答的问题,就是抢救状态,是不是DNR,这一栏不回答,电子入院处方都没办法通过。下一个关口是每次病情加重,特别是需要插管上呼吸机的时候,再询问一次病人的意愿。如果病人已经意识障碍,要争取与家属沟通。询问抢救意愿时,如果同意插管上呼吸机,还要介绍可能的后续发展,包括插管两周以后,如果不能脱机,需要气管切开,营养跟不上,需要装胃管,如果对这些后续发展的回答是否定的,也要劝病家三思。中国的老庄思想,讲究顺其自然。最不自然的,莫过于上了呼吸机仍然挡不住的死亡。《临终关怀与不抢救》,这是我大约是二零一五年,发表在《中华内科杂志》上一篇文章的题目,后面有美国华人医师协会林艳丰医师写的长篇评论,内容更具有可操作性,有兴趣的可以参考。

许多新冠病人康复缓慢,出院成为一项非常具有挑战性的技术活,需要多专业医务人员协调配合,包括物理治疗师评价患者的独立生活能力,是不是需要带氧气瓶回家,社工评价家庭状况,出院策划员协助病人转院到老人院SNF,安排家庭护士和PCP随访等等。中国多是独生子女家庭,缺乏SNF等次级医疗机构,每个人一出生就对应一个固定医生或一个医疗机构的PCP体系尚未全面建成,送新冠患者出院将更具有挑战性。

说了半天,减少重症和入院率,避免上呼吸机,降低死亡率,最重要的措施,还是打疫苗。注射三针是最起码的。政府应该包干疫苗注射有关的一切费用,也是不是应该考虑,不要负担或少负担拒绝打疫苗者入住ICU和在呼吸机上的费用。非常时期应该釆用非常手段,才可能最大限度的普及疫苗接种率,反过来最大限度地保护生命,保住前两年取得的抗疫成果。

今天回医院工作。医院的新冠病人屈指可数。不过时不时有人谈论可能的下一波,包括正在密切被关注的奥米德尔塔混合变异株。中国这么大的人口量,有必要尽可能阻击病毒无限制的传播,不能象美国这样,基本上是散手不管。再说一遍,最有力的措施还是疫苗!这个时候,也不宜突然完全放弃动态清零的一些做法,但动态清零只是为打滿疫苗争取时间,不是目的,这个道理一定要懂。同时,要利用中国强大的基因测序能力,抽查一定比例的阳性毒株进行基因测序,监控有没有重大变异株出现。特别是,如果有地区突然出现加速病毒传播和大量重症死亡病例发生时,要加大抽查密度。如果流行的只是奥米株,在打滿疫苗的情况下,情况应该不是太坏,说不定,感谢上天,还是一个最终走出疫情阴影的机会. 但一旦出现重大的变异株,就不只是中国的问题了。

清零状态下的日子,实在是太美好了,特别是风景这边独好之时,很容易使人陶醉和麻痹。但是,新冠对于自己尚没有肆虐过的地方,决不会善罢甘休。特别是奥米,凭借相对长的潜伏期和症状出现之前,就极具传染性这样的特质,有非常强悍的攻城略地能力,不会出现像俄乌战争久攻不下那种状况。一个阳性患者的后面,说不定已经有10个潜在感染者,像吉林那样,两天三千例,封城关省,不是只用清零策略所能应对的了。每一级政府,每一家医院,都应该对这样的情况有预案准备。要不然,一旦成为风暴中心,状况会很难看。只有做好应对最坏情况的准备,才有资格指望最合理的结果。

 原创)美国希望之光医疗特邀 张文刚医师  欢迎转载,请注明出处。                

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