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第220篇:四大凶-新冠后的细菌感染

第220篇:四大凶-新冠后的细菌感染

说了3年病毒,今天说点病毒的帮凶,细菌感染,特别要提一下四大凶,所谓的Big four。上世纪初,结束第一次世界大战的流感大流行,主要杀手就是这4大凶,最常见感染的四种细菌:金色葡萄球菌,肺炎链球菌,嗜血流感杆菌和A组链球菌。要知道,在那个抗菌素还没有问世的年代,这些菌都可以是凶神恶煞。

过去几天,不断收到老人院发来的照片,有两个糖尿病患者,先后发生皮肤脓疱感染。其中一位,左腋下多个红色皮疹,上有脓疱,看上去像是带状疱疹,用了Valacyclovir,第四天仍没有改变,反而在右边胸部又出现红肿。一看,中心已经发软,提示脓肿形成,立即停抗病毒药物,上头孢及强力霉素。做了切开引流,脓液送去培养。后来报告耐药金葡菌MRSA生长,暗自庆幸用了强力霉素。另一个脸上小脓肿长出肺链。两个病菌都耐喹诺酮类抗菌药。这两个患者都是高龄,都是使用胰岛素治疗的糖尿病人,都在最近发现血糖失控,他们都在最近一轮患过新冠轻症,用过Paxlovid。都在用抗菌治疗加切开引流后解决问题。

在另外一家SNF的一位老先生,有严重老年失智,整天乐呵呵的,对处于一室的太太完全无感,最近两人都染上新冠,太太过世他也没有任何表示。他自己有惊无险地度过了第三次新冠感染,但是最近咳嗽痰中带血,X光发现右下肺有浸润影,按吸入肺炎上了抗菌素。再去随访,他已经没有症状。

上一周轮在医院上班,新冠病人每天大约保持在四到五个左右。没有人在ICU。没有流感住院的。这周一回诊所上班,我平常用的护士不在,说是病了,一直到今天周四才回来上班,一问,果然是新冠。今天来看病的,还有一对华人夫妇,出去坐游轮,先后感染,都是轻症。另一位先生,新冠轻症,咳嗽有黄痰,一周后颜色逐渐变淡,但过了两周,又咳嗽加重,痰色转深,这没有什么好犹豫的,给了强力霉素,又给开了x光片,告诉患者,如果强力用了4-5天仍无好转,先去拍片,再约随访。

有专家说,现在美国流行的 XBB.1.5变异株,会感染所有没有感染过的人,已经感染过的,还会再感染,好像确实有这么一个趋势,但病毒的毒性,并没有看到增加的趋势。尽管如此,对于许多有基础疾病的人,这不是好消息。

某先生有CIDP(慢性炎性脱髓鞘多发性神经病变),39岁,长期四肢瘫痪,新冠大流行前,已经有气管切开,靠胃管维持营养。平时需氧一升。疫苗问世,杂音四起,特怕基础病加重,坚拒打任何疫苗,自认靠躲在家里能躲过初一,也能躲过十五。很可惜,他躲了近三年,最近发热,呼吸困难缺氧,重上呼吸机,新冠PCR阳性。幸好家人早有思想准备,患者本来就已经有气管切开,决定上呼吸机,上抗病毒治疗,上激素,继续胃管营养,也考虑到他高吸入风险,第一时间上了Ceftriaxone 和甲硝唑,当所有这些都做了以后,如果发生心跳停止,不再进行心肺复苏术。很不幸,这位患者后来进展为白肺,发生心跳骤停,在安抚治疗中过世。

某女士50多岁,脑瘫,cerebral palsy , 四肢挛缩,生下来就没走过路,没正常讲过一句话,但进食消化功能尚可以维持基本需要。她母亲担心疫苗付作用,自己勇敢的打了疫苗,却坚决不让女儿打。一月前发热,神智改变,低氧,低血压,新冠阳性,降钙素原阴性,用了激素,尽管患者在外已经拖了一周多才入院,还是违规上了人民的希望。病人退烧后又再发烧,继发吸入性肺炎,用了抗菌素,感染控制,体温正常,神志也恢复到基础状态,但进食吞咽功能不能恢复。入院一周后,试过鼻饲管,但引起她烦躁不安,表情痛苦,只好上TPN,静脉营养。但这不是长久之计。后来,不知道胃肠科与患者母亲怎么商量的,再轮回医院时,病人已经有了胃管,但不能耐受超过每小时10毫升进量,所有办法,包括红霉素都用了,那胃肠就不蠕动。每次看这个病人,我就想给她灌大黄汤。

这俩患者,代表躲得最深藏的一群人,新冠,难道真的要让所有人淘一遍?如果打了疫苗,结果是不是不一样?

三年前,因为当时检测手段局限,新冠诊断往往借助于CT。我曾经还将这一条作为经验,向当地医生推荐,不过后来证明,并没有比X光片有更多的优势。现在又出了一个新问题,国内有许多医院仅凭C T出现新冠影像,没有低氧也上激素治疗。目前,根据美国欧洲迄今为止的资料,已经反复证明,在轻症没有低氧的情况下,使用激素没有好处,还可能有害,用常识推测也是如此。因为在发病早期,病毒增殖,要动员一切力量,特别是机体自己的防御功能,如发烧,和免疫功能,压制病毒繁殖。过早使用激素,显然是不利于机体免疫功能发挥作用的,这与应该使用激素的时候不用,同样有害。把上激素的时机定在氧饱和度低到93%,是有依据的。至于是不是把用激素的时机,提早到没有出现低氧,但是在CT片上已经有肯定的新冠肺炎表现,没有证据。即然国内已经有不少人这样做了,不妨尽快总结发表,指导今后治疗。

一般来讲,如果病人的情况好转,氧合情况改善,一次胸片和CT就足够了。病情改善了,仍然送去照X光片,我想得出来的就一种情况,那就是急性呼吸困难,肺上的表现,很可能是心衰肺水肿引起的,在大量利尿以后,再拍一片证实诊断,排除合并肺炎。出院时和出院后一两个月内,不重复X光检查,因为机体需要这么长的时间清扫战场。我们诊治的对象是人,不是片子,也不是数字,是临床表现需要拍片和化验证实和推翻诊疗假设,而不是相反,这个思路不能搞反了。不必要的过早重拍,照出肺炎样影像,就如象临床症状基本消失,还纠结于D二聚体偏高,转铁蛋白未降至正常,不好解释,不敢送病人出院,纯属自寻烦恼,浪费资源。如果不放心,不如设计对照试验,把出院时D二聚体偏高,转铁蛋白未降至正常的人群,分组看一月内抗凝药防卒死等情况的效果。

这段时间,白天看美国的病人,下班回家网上看国内病人。前天,与几位同道网上与台州医院交流,不意家中网络故障,不得不飞车到公立图书馆就网,差点误事。看我的华人患者,也少不了问国内亲友情况,基本上全都阳过了,绝大多数是轻症。各种渠道的消息都指向,中国大部分地区已经过了感染高峰,许多地方,急诊室的挤兑过了,收到妇产医院的男病人,儿科的成人,眼科耳鼻喉科的內科病人,基本上都已经送出院了。内科收的新冠,相当一部分按美国标准,早就可以出院继续康复,ICU 呼吸科还满满的,但看来局势在掌控之中。不管怎样,全世界的新冠大流行大概会以这样的方式,走向终结。

大城市和邻近地区是缓解了,但随着春节返乡人潮,边远地区的麻烦很可能才开始,那些留守老人,不知道疫苗打到了什么程度,抗病毒药物恐怕更是稀有物种。防止重症和死亡,激素正确使用仍是关键。我鼓吹门诊用激素,针对的是两个方面的问题:一是破除不敢用的戒律,到现在这个地步还说门诊不主张用激素,有对照试验支持?没有就是不负责任的说法。一是针对村医层面的滥用。与其一味说"不",不如正确引导,培训最基层医生怎么正确使用,那就是:早期没有呼吸困难,没有低氧到氧饱和度93%,不用激素。一旦指针出现,大胆用地塞米松6毫克(5或10毫克也可以)或強的松40毫克,每天早晨一次,计划大约用10天。每3/5天评估一次,一旦症状缓解,低氧改善就停用,不用减停。症状又加重又重新开始,这时可能要考虑减停。注意血糖控制,保护胃肠。还要特别注意霉菌感染。每次复诊查房,要叫病人脱了口罩,用一两秒钟时间看看咽喉,有抱怨吞咽疼的,突然拒不进食的,首先想到霉菌,这是必须检查。当然医生自己要戴好N95加面罩,把自己保护好。前文提到那位赤脚医生的四件套,稍加改动,把抗菌素挪后到发病两周之后,有颜色痰咳出再用不迟。至于用什么抗菌素,要记住四大凶,我个人比较喜欢强力霉素,因为对社区发生的耐药金葡感染有效。最不该用的是沙星那一族。中美情况不一样,最好由当地耐药菌谱指导。

今天,1月13日,官方公布近期住院新冠相关病亡数据,59938例,显然不包括漏报的,尚未上报的,没有及时去医院死在家里的。公布的数据中,有年龄因素,再次证明,从良的奥米变异株,仍对高龄人群极不友善。数据没有打疫苗状态。不过,这个重要性已经非常有限了,因绝大部份人已经自然感染。既使如此,如果病亡者中,打与不打,最近一次打疫苗时间有差异,仍是说动剩下近20%不打疫苗老人接种,劝说全民在几个月后打补强针的最好证据。疫苗打够,新冠成为流感,重症不多,加上抗菌素给力,四大凶就凶不起来。毕竟时间过了一百年。

下班何事又张惶 

奈何家中没了网

雨中飞车绕山路 

图书馆亦救人场

作者简介:张文刚医生1978至1985重庆医学院医疗系学习,硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师,1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后,助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

(原创)美国希望之光医疗特邀  张文刚医师    欢迎转载,请注明出处。全球顶级医生协会(Global Top Doctors Association)是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性,非宗教,非政治性国际社会组织,总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境,为他们提供机会在社区,全国以及全球服务人群,满足民众的身体与精神健康需求。

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