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第219篇:门诊激素抗新冠

第219篇:门诊激素抗新冠在门诊用激素治疗哮喘或者慢阻肺加重,甚至过敏性鼻炎皮疹等,是稀松平常的事,但在门诊使用激素治疗新冠好像是一个问题。有指南上明确指出:"不建议在基层诊所开始激素治疗",不知道有什么循证依据。对一个疾病,如果有现成循证依据的良好治疗方案,当然应该尽量避免使用没有经过证实的疗法。但如果某一个新的情况没有现成的治疗方案,或者是有现成的治疗方案,但是不能够得到,应该允许在合理的范围内自寻路径。这就是新冠第一年我所经历过的。

文中所谓的门诊,实际上是指两个地方,一个是诊所,一个是在老人院。所谓门诊,用医院之外来描述更为确切。开始在门诊治疗使用激素治疗新冠病人,是一种迫不得已。那是在2020年的夏天,新冠开始泛滥,攻破一个又一个的老人院。医院爆满,县里指示,尽量把病人留在老人院和门诊观察治疗,而不是一律送急诊室。那个时候疫苗遥遥无期,说是两三年以后的事情。曾经寄予厚望的人民希望被证明没有多大希望,羟氯喹已经走下神坛。所幸已经有文章显示激素有效,在医院工作时,看到感染科医生不再反对使用激素,会诊意见的末尾,不再例行公式,写上一句:根据武汉经验,使用激素无益,还可能有害。

于是,我在参与工作的老人院,搞了一个新冠病人治疗套餐一旦发现阳性,如果呼吸窘迫,神智改变,不能进食者,送急诊科。如果患者能维持基本正常的饮食,就地隔离,肝素抗凝,糖浆止咳,泰诺退烧,运动多鼓励,饮食高蛋白。每6小时测一次脉氧饱和度。一旦低于94%,开始地塞米松6毫克,每天一次,共10天。同时每天测四次血糖,写下梯度胰岛素使用方案,还特别注明:如果血糖高于350毫克/分升,额外给短效胰岛素8-10个单位。一个小时以后再测血糖,如果仍然高于350毫克,重复注射10个单位胰岛素。也常规给H2阻滞剂,比如Pepcid20毫克一天两次,防溃疡。印象中送去医院的相当大部分人没能活着回来,而留在老人院观察治疗的,没记得有失手的案例。这当然是有医院当靠山,小心选择病例的结果,但也说明,事有可为。

套餐中,曾经还有锌片,维生素D和阿奇霉素等。用前二者是因为文献报告,重症患者测得水平低。但很快有对照研究表明补给锌和维生素D没有效益,可能低锌和低维生素D是患者体质衰弱表现之一,是一种统计偏差,故从套餐中去除。阿奇霉素也没有疗效,但仍然舍不得停用,只是使用指针掌握更为严格。

在诊所门诊使用激素更为谨慎,因为不易观察。一般来说,高危患者,一旦有症状,打电话来诊所约诊,在停车场检测阳性以后,如果有低氧,会建议病人去急诊室,如果病人坚决不去急诊室,就开始给与老人院一样的套餐。如果病人还没有低氧,会建议患者去买一个指夹血氧仪,开出激素处方,一旦测得脉氧饱和度低于94%,就自行开始地塞米松或者强的松10天疗程。同时告诉病人,一有呼吸困难,立即去医院急诊。一两年来,有患者加重后去急诊的案例,但没有一例门诊用激素后新冠死亡的。

这个办法直到奥米克隆流行,大部分人疫苗接种完成,Paxlovid 上市才少有机会再用。

中国目前,比较接近美国在新冠第三波和第四波时候的状况,而且更为急迫。

首先短时间内,感染人数巨大,很可能多于三年来全世界感染新冠的人数。

其次,医疗资源分布不均匀,很多人根本就沒有机会到三甲医院治疗

再次,基层、特别是边远农村地区医务人员培训,普遍不足以应对重症新冠。方案太复杂,看着完美,画饼充饥,但仅此而已。

再次,没有得力的抗新冠病毒治疗药物,就是现在批准大量进口Pax和人民希望,也为时已晚,因为这些药物,都必须在发病五天之内使用,才多少有点疗效。必须使用手边现有的工具,那怕是根烧火棍,能抗住新冠爷,也应该充许处方。

想来想去,目前能够大规模挽救生命的办法,我看就是正确的使用激素:在恰当的时机,使用恰当的剂量,恰当的疗程,配合恰当的方法防止激素付作用,制定一个村医可以掌握使用的方案,立即排除杂议,推广到每一个基层医务人员,尽量减少重症,也就是减少死亡。那个"不建议在基层诊所开始激素治疗"的指南,应该更正为:谁发现新冠患者有低氧症或呼吸困难,谁就可以开始激素治疗。不然,会耽误治疗时机,很多人会进展为重症,多死很多人。

有点遗憾的是,我所处的位置,没有时间精力和政策,把这些治疗经过总结成文章。如果不是现状,也没有动力再翻这些陈年老账。重症病人适当用激素的好处,已经有定论,但门诊使用,查不到文献。我很希望这次国内有人出来做这方面的研究,写出报告,有效还是没有效,都有指导意义。可能也就是这个原因,二周前,我呼吁门诊使用激素的讲课,没有必被批准播出。本来想利用SCAPE同心抗疫平台鼓吹一下,也临阵退缩换了题目,真觉得对不起这个机会。只好请同意我这看法的人,广传最近写的这类文章。

最近,新英格兰医学杂志发表了Pax治疗奥米株感染防重症和死亡的疗效。网上有人大赞,说疗效75%。首先我要肯定这个药是蜀中的廖化,因为没有比之更好的。但还是忍不住要把实事讲清楚。文章摘要抄录在文后,看官自便。文中数据要点,试验入组109,254人,使用Pax组中,重症每十万人日有14.7例,对照组重症每十万人日58.9例。以此计算相对有效率RRR为75%. 这就是媒体网上欢呼的数据。但再计算绝对有效率ARR为0.00044。用一个更为通俗易懂的方式解读资料,十万人中,有44人因用了Pax得以避免重症,而9万9千多人是否康复,与用Pax与否无关。再以此计算NNT,需要花多少钱用Pax防止一个重症,如果一人份Pax按二千人币计,价格是2380X2000=476万。

再来看防死亡:治疗组2484人中死亡2例,0.0008%,对照组40337中死亡158人,0.0039%,相对有效率,80%,绝对有效率0.3%。治疗322人可以防一例死亡。花费322X2000元=64万元。是否划算,要看在中国治疗一个重症花费多少钱。我个人认为,如果不胡扯生命无价,这不值。

文章也表明,65岁以下的用pax, 完全没用,白吃。

还有一点要指出,这个对照实验是在美国的环境下做的。美国人,因为普遍打过疫苗,或者,已经在前面五波疫情中受到过感染。众所周知,疫苗仍然是防重症和死亡的最有力武器,Pax能够在这个基础上增加多少益处,很难判断,就象被诸葛亮光芒掩盖的周瑜。如果把Pax用在中国, 选择65岁以上,没有打过疫苗,也没有感染过的人群入组,说不定会有更好的表现。

尽管抗病毒药物如此不够给力,但总比没有好。觉得国家还是应该立即批准进口一批,或者,想办法获得授权也好不授权也好,自行生产这两个药物,一方面,毕竟还有好几亿没有被感染的人口,另一方面,也要考虑到新冠不会就来这一波,以后还要打交道的。更重要的,不要小看了这药的安慰剂效应。国内其实有不少这个药,但使用非常不公平,不规范,许多患者早就阳过了5天,不应该用的病人,也仍然用这个药,纯粹成了安慰剂。这方面,可能要有点纪律。而正确使用激素,应该比用Pax有好很多的效价比。

Ronen Arbel, er al . Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge. N Engl J Med 2022; 387:790-798

DOI: 10.1056/NEJMoa2204919

A total of 109,254 patients met the eligibility criteria, of whom 3902 (4%) received nirmatrelvir during the study period. Among patients 65 years of age or older, the rate of hospitalization due to Covid-19 was 14.7 cases per 100,000 person-days among treated patients as compared with 58.9 cases per 100,000 person-days among untreated patients (adjusted hazard ratio, 0.27; 95% confidence interval [CI], 0.15 to 0.49). The adjusted hazard ratio for death due to Covid-19 was 0.21 (95% CI, 0.05 to 0.82). Among patients 40 to 64 years of age, the rate of hospitalization due to Covid-19 was 15.2 cases per 100,000 person-days among treated patients and 15.8 cases per 100,000 person-days among untreated patients (adjusted hazard ratio, 0.74; 95% CI, 0.35 to 1.58). The adjusted hazard ratio for death due to Covid-19 was 1.32 (95% CI, 0.16 to 10.75)

Among patients 65 years of age or older, death due to Covid-19 occurred in 2 of 2484 treated patients and in 158 of 40,337 untreated patients (adjusted hazard ratio, 0.21; 95% CI, 0.05 to 0.82). Among patients 40 to 64 years of age, death due to Covid-19 occurred in 1 of 1418 treated patients and in 16 of 65,015 untreated patients (adjusted hazard ratio, 1.32; 95% CI, 0.16 to 10.75)

作者简介:张文刚医生1978至1985重庆医学院医疗系学习,硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师,1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后,助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

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