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最后一博

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我们诊所在两家医院的新冠病人只剩下三个。要送这三人出院可不容易了。

第一个是83岁的西裔,刚入院时是在普通病房,没有基础疾病,求生欲望非常强,愿意遵医嘱做任何配合治疗的措施,该上的药该想的办法都上了,仍然挡不住病情一步步加重,进ICU又在高通氧和BPAP上挣扎了两天,最终免不了插管,又做了气管切开。本来病人神志十分清楚,因为中心静脉管霉菌感染发高烧,昏迷。以后感染控制,生命体征平稳了,但神智再也没能回复,双眼圆睁,却不知所望,不能够遵循指令做任何反应。气道标本核酸检测第二次阴性,病人转出新冠 ICU,  也终于获得手术室同意装胃饲管。下一步找一家愿意接收的呼吸与危重症疗养院,名称上应该算是出院了。可就在今天早上,病人在呼吸机上突发低氧,心动过速,右边呼吸音消失,胸片证实气胸,紧急插入胸腔引流管,病情稳定下来,但计划了好几天的出院只好取消。

第二个是50岁的年轻女性,胖子,哮喘,完成了五天人民希望和治疗,又完成10天的地塞米松,病人感觉很好,要求出院。可就是氧气需要量在最轻微的运动后,需要五升以上。又不愿意去老人院。 3 天前,呼吸治疗士给病人做 Oxywalk,  就是在运动后,无氧和供氧状态下,测氧饱和度。在 4 升氧气供应情况下,慢步第 2 分钟,氧饱和度就掉到 80% ,心跳120,需要 6升氧气才能够恢复到脉氧 90% 以上。尽管病人不觉得呼吸困难,也只好取消出院医嘱。病人非常失望。把吸入激素剂量调高到最大,昨天,给予扩支气管药气雾治疗之后,再做 Oxywalk ,有改善,特别是心跳最高只到了一百次多一点,但仍然需要 6 升氧才能维持脉氧在 90 %。病人没有呼吸困难症状,又保证回家后不过量运动,与呼吸科会诊医师商量,决定不管脉氧读数,同意病人出院。今天打电话问,病人感觉非常好,电话上听不出来任何呼吸窘迫,下周再随访了。

第三个是60岁女性。老资格烟民,严重COPD, 家有氧气机,也是严重止痛药依赖患者。一般认为这样病人得了新冠一定会致命,其实不然,这个人是因为胸疼跑到急诊室,例行检测新冠发现阳性, X 光也没有多大变化,基础的肺气肿改变。入院以后常规完成了人民希望 5 天疗程,上了地塞米松。病人坚决要求出院。可是家庭供氧最多每分钟 5 升,病人在休息时 5 升氧只能到 83%的饱和度。病人现不愿进食,找借口医院饭菜难吃,又不要去 SNF。准备请精神科会诊,希望病人改变主意。今天,病人回家意愿更强烈,威胁说如果不同意出院,就要签 AMAAgainst Medical Advice,  拒绝医疗劝告)离开,而且拒绝进食。美国的新冠病人没有强制隔离政策,除了医院,也没有方舱之类的设计,要隔离也没地方。而这里有一个病人自主权的问题,不满足一定条件,不能強制住院。就算请来精神科会诊,判定病人没有足够认知能力做出符合自己利益的决策,给一个 5150 (一种限制病人人身自由的法律行动,医院可以剥夺病人自由,强制住院,有兴趣的读者可以网上调看我以前写的《诊所来了炸弹客》一文),我们仍然要面对病人绝食的困境,并不符合病人最好利益。与呼吸科医生商量权衡利弊,决定送病人出院。下医嘱之前,电话与病人女儿沟通,她也觉得接回家是唯一办法,但下一个问题是:女儿和儿子两大家人,在病人诊断新冠以后,全部都做了核酸检测,没有一个人阳性。这病人是从哪里感染的呢?病人回家以后,这一大家人又怎么能够隔离防止染上新冠呢?这个问题真是没有一个好回答。最好的办法就是病人继续住院。再次与病人沟通,仍然不愿改变主意。图侥幸,又测核酸,仍然阳性,她很可能成为慢性带毒者。我只好告诉病人的女儿,来接她母亲的时候,由医院提供一些 N95 口罩,病人也要带上口罩。回家以后,隔离病人在自己的房间。家里人接触病人时,一定要带上口罩,勤洗手。

至今,我们诊所在两家医院已经没有一个新冠病人。前述那个ICU病人已经不再当成新冠对待了,但不知其医疗费用谁买单。请记住,每一个选择接种疫苗的人都使我们离战胜COVID-19疫情更近一步。

这两天还收了两个费脑筋的病人。这两人如果不进医院,就轮到打新冠疫苗。如果晚一点发病,这疫苗又脱不了干系了。

一个是50岁女性,肥胖,哮喘是基础疾病。过去两周,日渐呼吸困难,在亚马逊工作场所,不能从车间一端走到另一端,以为是哮喘发作了,到急诊室,发现血色素只有5克。急诊室医生报告说有肛门流血的历史,去年做过肠镜,切除了两良性小息肉,查肛大便隐血阴性,但还是建议除了输血外,请胃肠科会诊。我接手后一看,病人的MCV平均血细胞容积105,这不符合一般慢性胃肠出血性贫血小细胞低色素特点,再一看肝功,总胆红素高,1.8,这是溶血性贫血的特点了。加查网织红反应良好,乳酸脱氢酶等升高,觉得这没有胃肠科什么事,赶紧请来血液科会诊。两三个小时后,血液科会诊医生就送来短信,认为就是溶血性贫血。我一看处方,好家伙,强的松110毫克,这不是要与胃肠科作对头吗!给了泵离子抑制剂。这个人有前糖尿病,赶快加上餐前胰岛素。今天入院第三天,输了两个单位红细胞之后,血色素从5点多升到7点克,已经有过一天的观察,还算稳定,决定送病人出院。因为病人没有糖尿病病史,大剂量强的松让她的血糖超过两百多。进行糖尿病相关的教育,训练自己注射胰岛素,糖尿病饮食教育,花了不少时间。病人和他的丈夫在急诊室得到的印象,是需要做全面的胃肠检查。费了不少口舌才让病人相信,她现在的情况没有这方面需要。

另一位是85岁胖男,最近诊断为膀胱癌有转移,为了化疗方便在右胸装一个方便给化疗药物的VAP ,不知道什么原因手术失败了,又换到左胸。一周前刚刚完成第一轮化疗。看急诊是因为右眼视力下降,眼痛,红肿两天。急诊科检查发现视网膜水肿断离征象,急请眼科会诊,同意诊断,又请视网膜专科会诊。因为化检发现双二聚体( D-Dimer) 高,右面部肿胀,怀疑右侧上腔静脉回流受阻,超声波上下肢检查发现左上肢深静脉血栓,但胸部 CT 血管造影没有发现上腔静脉血栓。急诊科请内科介入收入院抗凝治疗,同时等待视网膜专科会诊。我听了急诊科报告有点理不清头绪,赶到急诊室看病人,右眼和面部确实红肿热痛,觉得不能够排除感染,再看这个病人的双下肢也是红肿热痛,慢性静脉回流障碍皮炎基础上合并蜂窝组织炎,白细胞二万五千,听诊器放到胸前心率不齐,抬头一看监护,象是心房纤颤,做一个心电图证实,据护士讲是新情况,病人也否认房颤过去史。这时已经晚上 9:00 ,决定今天只能到此为止,治疗目标保证病情不会进一步恶化,不死人,上低分子肝素抗凝和针对右眼和下肢的蜂窝组织炎抗菌治疗,镇痛。次日一早上班,右眼面部和下肢炎症表现都向好,白细胞总数微降,直径到放射科找到当班医师咨询后,开出头部加造影剂 MRI ,颈部 CT血管造影,腹盆 CT,请感染科,肿瘤科,眼科的视网膜病变专家会诊。 MRI 诊断全眼球炎,微小脓肿,视网膜脱落。但其他检查没有发现新拴塞或肿瘤转移扩散情况。至于右眼全眼球炎,感染怎么来的,谁也说不清楚。我看感染科会诊开出一大堆检查,其中又包括猫抓病相关检查。逮猫抓病成瘾了!

美国医疗服务人员的高素质在这次抗疫中也得到充分证明,在将帅无能失职情况下,遭到医疗挤兑,但没有垮掉,没有乱阵脚,尽到了自己责任,非常不容易! 现在,这两家医院各只有 5-6 个新冠,而我们诊所的的住院新冠基本清零。尽管全美过去一周平均每天仍有 5 万多新增,法国有报道说出现难以检测的变异,但亲眼所见,不只是曙光,而是感觉走进了曙色!  

截止2021年3月24日下午3点,美国新冠确诊总人数为3043万人,人数为55.29万人今日确诊人数6.23万人。

至今美国接种疫苗第一剂人数为8547万,接种疫苗第二剂人数为4636万。疫苗发放量1,69亿。

作者简介:张文刚, 医学博士19781985重庆医学院医疗系学习,硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师,1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后,助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

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