胰腺癌患者与美国肿瘤专家章俊医生的远程视频会诊纪实报道
病情描述
山东济南的付先生身高 171cm，69kg（原74kg）高血压，2015年6月18号左手手腕骨折做过全麻手术，肾上有囊肿。9月初开始整个腹部 断断续续疼痛，现在晚上需靠止疼药才能入睡，胃胀气，晚上反酸水，晚上后背疼，白天有所缓解。尿正常，想便但便不出来，软便，没有便血。胃胀吃不进去饭， 体虚无力，走几步就出虚汗。10月19日确诊为胰腺癌晚期有扩散。
病人不抽烟，不酗酒。无胰腺炎病史。病人的奶奶逝于胰腺癌。
实验室检查报告：
- 10/19/15: CA19-9 >1000 (ref. 0-39), CEA=6.29 (ref 0-3.4)
- 10/19/15: 总胆红素 20.8 (ref: 3.4-17.1); 直接胆红素 5.7 (0-3.4); 间接胆红素 15.1 (1.7-10.2); K+ 3.04
- 10/19/15: 白细胞计数 8.51 (ref: 3.5-9.5), 中性粒 % 83.8 (ref: 40-75)
CT报告：
1. 结合临床，胰腺癌侵及胃窦并腹膜转移，腹腔淋巴结转移。 “胰腺颈部可见一低密度灶肿块影，最大截面约3.4cmX5.0cm，边缘模糊，远端胰尾示萎缩，胰管扩张，前方胃窦壁与之关系密切并示僵硬，增强扫描肿 块呈乏血供改变，后方肠系膜上动脉部分受包绕，周围间隙模糊。“
2. 盆腔内肿块，考虑转移侵及结肠壁。”乙状结肠左后方可见软组织肿块影，最大截面约2.2cmX3.1cm，与乙状结肠壁关系密切，邻近腹膜示增厚，增强扫描环形强化。“
3. 左侧锁骨上小淋巴结。
结肠镜报告：10/20/15
至距肛缘25cm乙状结肠肠腔狭窄，扩张差，肠壁水肿、僵硬，局灶充血、接触易出血，镜身未能通过，取活检5块，刷检送细胞学检查。
病理报告：无
咨询希望之光医疗
2014年10月底，付先生的女儿通过网络在网上看到了美国希望之光在中国的合作方广州启光医疗关于美国肿瘤治疗的服务信息，了解到可以通过视频和美国的肿瘤专家进行视频咨询会诊。于是，付小姐电话咨询了广州启光医疗的客服人员，希望他们可以为她父亲推荐胰腺癌肿瘤的美国专家，希望得到下一步的诊疗方案。
付小姐将父亲这段时间医院出具的各类检查报告提供给了广州启光医疗。广州启光医疗在24小时内就将资料发到了美国希望之光。
11月1日，美国希望之光医疗的工作人员联系了付小姐，向付小姐推荐了美国爱荷华大学医学院霍尔顿综合癌症中心血液学、肿瘤学和血液及骨髓移植专科、教授Zhang Jun，MD，PhD（章俊，医学博士, 哲学博士）
Zhang Jun，MD，PhD
拥有美国内科医学委员会认证的血液学、肿瘤学以及血液及骨髓学专科医师资格。他在肺癌、头颈部肿瘤、泌尿系统肿瘤、消化系统肿瘤、乳腺癌疾病方面具备丰富的专科临床经验。Zhang Jun，MD，PhD是美国希望之光医疗的肿瘤科主任，颇受美国患者好评。
11月5日患者付先生和Zhang Jun，MD，PhD进行了长达50分钟左右的视频交流，在结果了这近一个小时的会诊后，患者付先生跟我们启光医疗的工作人员分享了这次会诊的感想和收获：
细致而人性化的问诊
唐代“药王”孙思邈曾说：“（大医之体）省病诊疾，至意深心。详察形候，纤毫勿失。”意思是说：优秀的医生，诊察疾病，专心致志，详细了解病状脉候，一丝一毫不得有误。
Zhang Jun，MD，PhD在会诊前仔细查看了患者的病历和检查报告，在视频中询问了付先生在国内的治疗过程、用药方案；还问患者的生活环境、饮食习惯，甚至于人生追求。而这些事情，在国内诊疗过程中不是医生关注的重点。但却让患者真正感受到了来自医生对病人的关心与尊重。Zhang Jun，MD，Ph不仅是把付先生作为一个患者来看待，更像是把患者当做朋友去交流。
确诊之后，Zhang Jun，MD，PhD充分征求了付先生的意见，初步为患者量身定制了一个治疗计划。在视频结束后，Zhang Jun，MD，PhD出具了一份详细的英文版咨询报告（由美国希望之光的工作人员翻译成中文），除了具体的病情评估，报告里也列出了详细的治疗建议。
精准的诊断
付先生的症状，其明显增高的肿瘤标记物，特别是CA19-9，以及CT和乙状结肠镜所见高度怀疑晚期胰腺癌并转移。但是我们还是建议取得病理学诊断。理由 是：A）如果胰腺肿块合并胆管炎，CA19-9可以明显增高，因而降低了它的特异性；B）文献上有报道在极个别的情况下有可能出现肠癌的胰脏转移；C）不 同的原发灶或者胰脏的不同组织类型的肿瘤，其治疗和预后可以有很大的差别。所以如果条件许可，我们建议取得病理学诊断。可以考虑EUS－FNA胰腺肿块穿 刺、左锁骨上淋巴结穿刺（如果可行的话）或者重复肠镜取组织。
如果确定是胰腺癌，病人的分期应该考虑是T4（肠系膜上动脉包绕）N1M1四期。所以首选的治疗方案是化疗。
个性化的治疗方案
个性化之一：独特的化疗方案
化疗的方案视病人的总体情况（ECOG PS score）而定。根据病人女儿的陈述，病人的PS大概在1-2之间。如果肿瘤科医生确认病人的PS＝1，建议的化疗方案为 FOLFIRINOX（Conroy et al. PRODIGE trial NEJM 2011）或者Gemcitabine联合nab-paclitaxel (Von Hoff et al. NEJM 2013)。如果病人的PS＝2，则建议单药Gemcitabine（Burris III et al. JCO 1997）。
个性化之二：药物选择基于基因检测
基于病人的奶奶也曾患胰腺癌，可以考虑检测Germline BRCA突变。如果阳性，可以考虑之后使用铂类化疗药物（Oliver GR, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium 2010:180; Lowery MA, et al. Oncologist 2011）。
个性化之三：改变药物以适应患者不同症状
如果病人出现黄疸及发热等胆管炎症状，可以考虑放置支架及必要的抗生素。
如果有胃出口阻塞，可以考虑Gastrojejunostomy。
如果癌症疼痛不能通过药物控制，可以考虑EUS guided celiac plexus neurolysis。如果疼痛还不缓解，可以考虑姑息性放疗 (25-36Gy in 2.4-5Gy fractions)。
如果有脂肪泄等胰酶缺乏的表现，可以补充胰酶。
个性化之四：运动建议
建议坚持适量的运动。
后语：当患者的所患疾病无法确诊、对国内医院诊断抱有疑虑以及无法选择可靠的治疗方案时，世界最权威医院的医疗专家进行会诊。通过远程视频会诊，客户可以足不出户，与专家面对面交流咨询，获得来自美国最顶级医院专家的远程会诊意见，避免误诊、不能确诊等因素带来的治疗延误等伤害。