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明枪暗箭

明枪暗箭今天上班路上听新闻,纽约州长描出疫情不容乐观,病例数增长上了"高铁",每三天翻一番,奥运会有史以来首次推迟一年,美国会即将通过二万亿美元的经济拯救法案。而加州的病例数继续缓慢上升,病死数在个位水平。估计再坚持SIP 二周,很可能就能控制疫情,解除紧急状态,转入防输入型病例。</span微软雅黑",sans-serif;>

输入型病例是明枪,只要象日本,港台那样,死盯着入关人口,严格进关人人隔离检疫二周,多半都能躲开这些明枪。而找不到明显传染源的病例,所谓的社区性病例,是暗箭。暗箭难防多半来自无症状感染者。这个问题引起学术界关注,世界顶级科学杂志CNS中的Nuture  <span微软雅黑",sans-serif;mso-bidi-font-family: 微软雅黑;color:black"="">和 Sciences  <span微软雅黑",sans-serif; mso-bidi-font-family:微软雅黑;color:black"="">都先后发文讨论,也有学者认为无症状带毒传染掀不起大浪。这些都是模拟推测,而没有令人信服的资料。 武汉应该乘封城机会,尽可能大规模地按小区普查感染率,不仅测核酸,也测抗体,用核酸检测,抗体检测和临床诊断三个数据,判断和推算感染率(核酸检测和抗体检测任一阳性/检测人群),无症状比例(核酸检测和抗体检测任一阳性者减去有症状受检者/核酸检测和抗体检测任一阳性者)等,说不定对今后防疫有用。当时想到国内其他地区防疫需要这些数据,但没有料到意大利,欧洲,美国特别是纽约会到这个地步,这个数据有助解释失控原因。这事还没得完,面对这样的疫情, 人们面对的其他矛盾最好都先放下,按压不住新冠,吵架时容易声音嘶哑,呼吸困难,不如把病毒搞定以后再放声去争吵。说不定到那时,换了一个思维方式,吵不起来了。

相逢即是有前缘,环球共病非偶然。

纽约疾赴高铁速,奥运哪堪话当年。

险夷惊翻莫破胆,道义谁人敢上肩?

让他三尺无妨日,家家愿付买邻钱。 让他三尺无妨日,家家愿付买邻钱。这些美好愿望,只怕是大疫一过,翻脸不见了。我们走着瞧。

昨天中午诊所开会,讨论如何应对新冠。提到诊所的N95口罩不到30只了,还不知道什么时候能进货。如果真的断货,只能把病人推给急诊室或者 urgent Carr。 我出了一个主意,说不定可以延缓断供:每一只 N95用后,表面喷酒精消毒液,封入塑料袋中保存。袋上写病人和使用医师名字及日期。如果检测结果阳性,扔掉。如果阴性,可以由同一医师重复使用看别的患者。同行们有口罩紧张情况的,不妨试试,欢迎转发。

There is a suggestion about N95 . After see pt , save N95 , use alcohol or whatever spray to clear surface , put in a plastic bag , label patient and Doctor’s name with the date on it , then waiting for test result . If the test come back positive , throw it away , reuse by same doctor  if the test negative .

会后继续下午门诊,还做了一个车场取新冠标本。 说到做到,封存一个N95中途收到一短信,忙时沒顾上看。诊所临关门前一看,大吃一惊! 昨天早上的第三个病人是一老年痴呆患者,因为最近常规大肠癌筛查化验大便带血,被提前叫回来随访。护士把病人引到诊室,发现她不用听诊器就听到哮鸣,呼吸困难,几乎不能行走。护士要求我先看这个病人,也征得先到病人的谅解。这个病人从来没有哮喘肺心从未吸烟。莫非是COVID-19, 一问病人儿子,没有发热咳嗽上感症状,居家几乎足不出户,没有任何历史提示新冠危险,是今天早上才突然发生的。病人有些苍白,颈静脉怒张,双下肺湿啰音,当然也有哮鸣。觉得还是急性心衰,肺水肿,因为起病急,心梗完全可能,而肠癌出血贫血诱发是合理推测。赶紧叫护士911呼叫救护车。等待的时候,也沒有多想给了一个医嘱支气管扩张剂雾化。病人哮喘马上止住,开口说感觉好一些。几分钟之后救护车来了,交待病情,写好病历打印出来带去急诊室。又打电话给急诊科医生通报情况,送短信给诊所轮值在医院的同事准备收入院。忙完就把这个事儿扔脑后了。

临下班时,医院来短信通知,昨天送急诊病人怀疑新冠!MG,我和护士都只戴了外科口罩,又做了气雾化治疗,中午诊所开会,又看了一天病人,还有三个911救护人员,这要隔离检疫多少人,说不定整个诊所都要关门。赶快给经理报告,通报全诊所与病人接触过的人都要戴口罩上班。同时诊所决定,新冠期间,停止在诊所提供气雾剂治疗

临床医生看病,思维模式太重要了。这个病人,按常规,想到危险最大死人最快的,莫过于胃肠出血诱发心梗急性心衰肺水肿应该不错。但新冠之下,见肺皆炎,思维方式要改变一下了。不是新冠肺炎危及生命更甚,而是放过了引发的麻烦太大。无论如何没有按防COVID-19穿戴在新形势下就是个问题。一念之差,中了暗箭,悔青肠子也无济于事。

调看病人资料,胸片更象肺水肺,但不能除外肺炎。再看白细胞偏高,左移。稍微心安一点,不是典型新冠那套。快速流感检查阴性,也不是心梗。心又沉下去了。可能就是一个CAP心衰,肺炎病因不明,已经送了COVID-19 检测,只好按规定自行检疫隔离,等检测结果了。今天的门诊只好让护士在家隔离,我只能电话上与病人交流或取消门诊。明天一早还没有结果,还要继续取消门诊。不由感觉到,美国这一套 PCP 体系在应对新冠这种规模的疫情,有什么问题,太过于碎片化?据说国内这次抗疫,美国式私家医院和联锁系统都表现不怎么样。同行在学美国基层网优点时,可要好好考虑其弊端。

作者简介:张文刚, 医学博士19781985重庆医学院医疗系学习,硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师,1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后,助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

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